Bagian
I
Isilah
keterangan yang diminta
1. Nama :
2. Tempat/tanggal
lahir :
3. Alamat :
4. Jenis
kelamin :
laki-laki/perempuan (coret yang tidak sesuai)
5. Sekolah :
6. Kelas :
7. Tahun
lulus
TK/PAUD :
SD/MI :
SMP/MTs :
8. Prestasi
yang pernah diraih :
9. Peringkat
kelas
Kelas1
Semester
1 :
Semester
2 :
Kelas 2
Semester
1 :
Semester
2 :
10. Waktu
untuk sampai ke sekolah:
11. Anak
ke- ......dari ......bersaudara
12. Jenis
kelamin saudara :
13. Nama
orang tua
Ayah :
Ibu :
14. Pekerjaan
orang tua:
Ayah :
Ibu :
15. Bakat/minat :
16. Mata
pelajaran
Disukai :
Tidak disukai :
Bagian II
Isilah keterangan yang diminta
dengan tanda silang (X)
17. Organisasi/ekstrakulikuler
yang diikuti:
a.
OSIS
b.
Pramuka
c.
PMR
d.
Karya Ilmiah Remaja
e.
Olahraga
f.
Dll..................................................(isi
sendiri)
18. Agama:
a.
Islam
b.
Kristen protestan
c.
Hindu
d.
Budha
e.
Katholik
f.
Dll.................................................(isi
sendiri)
19. Cita-cita:
a.
Dokter
b.
Guru
c.
TNI/POLRI
d.
Wirausaha
e.
Pramugari
f.
Dll...............................................(isi
sendiri)
20. Hobi:
a.
Seni
b.
Olahraga
c.
Sastra
d.
Dll.............................................(isi
sendiri)
21. Status
anak dalam keluarga
a.
Anak kandung
b.
Anak tiri
c.
Anak angkat
22. Hubungan
dengan orang tua
a.
Baik
b.
Biasa-biasa saja
c.
Buruk
23. Teman
curhat
a.
Orang tua
b.
Teman/sahabat
c.
Pacar
d.
Guru BK
e.
Dll...........................................(isi
sendiri)
24. Tinggal
dengan siapa
a.
Orang tua
b.
Ayah
c.
Ibu
d.
Kerabat
lain...........................(isi sendiri)
25. Tempat
tinggal
a.
Rumah sendiri
b.
Kontrakan
c.
Kos
d.
Rumah kerabat....................(isi
sendiri)
26. Riwayat
penyakit:
a.
Jantung
b.
Asma
c.
Kejang
d.
TBC
e.
Lain-lain............................(isi
sendiri)
27. Kekurangan
fisik:
a.
Mata minus/plus
b.
Pendengaran terganggu
c.
Bisu/gagap
d.
Lain-lain
28. Punya
pacar
a.
Iya
b.
tidak
29. Punya
musuh/orang yang dibenci di sekolah
a.
Iya
b.
tidak
30. Transportasi
yang digunakan ke sekolah:
a.
Motor
b.
Angkutan umum
c.
Jalan kaki
d.
Sepeda
31. Lokasi
tempat tinggal
a.
Kota
b.
Desa
32. Tipe
kepribadian:
a.
Sabar
b.
Pendiam
c.
Pemarah
d.
humoris
e.
Lain-lain
33. Aktivitas
setelah pulang sekolah
a.
Membantu orang tua
b.
Bermain
c.
Nonton tv
d.
Belajar
e.
Lain-lain
34. Hubungan
dengan teman sebaya
a.
Mudah bergaul
b.
Sulit bergaul
c.
Biasa saja
d.
Lain-lain ......................... (isi
sendiri)
35. Fasilitas
penunjang belajar
a.
Laptop / komputer
b.
Buku paket
c.
Kalkulator
d.
Lain lain ............................
(isi sendiri)
36. Uang
saku
a.
tidak diberi
b.
cukup
c.
kurang
d.
kebihan
37. Fasilitas
hiburan
a.
Play Station
b.
Televisi
c.
Radio
d.
Hp
e.
Laptop
f.
Lain – lain ........................
(isi sendiri)
0 komentar:
Posting Komentar
silahkan tinggalkan pesan. saya harap kita bisa berteman. semoga blog ini bermanfaat, amin : )